Epilepsia desde la Neuropsicología Educativa en Panamá: evaluación y tratamiento.

María de los Ángeles Villarreal¹ Ana Carrasco² María Beatriz Amado³  y Mario Pimentel⁴

Estudiante de Psicología de la Universidad Católica Santa María la Antigua¹

Estudiante de Psicología de la Universidad Católica Santa María la Antigua²

Estudiante de Psicología de la Universidad Católica Santa María la Antigua³

Neuropsicólogo Educativo⁴

🧐 ¿Conoces las implicaciones neuropsicológicas de la epilepsia en el ámbito educativo?

💡 Al hablar de la epilepsia estamos haciendo referencia a una condición compleja, con efectos en el neurodesarrollo, la cognición, la conducta y el desempeño académico (Fournier, Estero y Camara, 2021). El perfil cognitivo puede variar según cada caso, desde un desempeño promedio a una disfunción global (Schraegle et al., 2021). Distintos factores pueden estar relacionados al desarrollo de problemas en el ámbito educativo:

✴️Aspectos asociados a las crisis: la aparición temprana y una elevada frecuencia de ocurrencia de crisis pueden asociarse con alteraciones neuropsicológica​s y disminución en el rendimiento de tareas atencionales, de lectoescritura y aritmética (Fournier, Estero y Camara, 2021; Onandia-Hinchado y Del Olmo, 2023).

✴️ Tratamiento farmacológico: el efecto fisiológico de los fármacos puede tener efectos secundarios sobre funciones cognitivas de los dominios atencionales, de memoria​, de funcionamiento ejecutivo y alteraciones perceptuales (Fournier, Estero y Camara, 2021; Onandia-Hinchado y Del Olmo, 2023). Se considera que pueden tener un impacto cognitivo sobre la cognición y la emoción de los pacientes, no obstante, a nivel neuropsicológico es posible observar deficiencias cognitivas específicas (Onandía-Hinchado y Del Olmo, 2023). Por citar un ejemplo de lo anterior, según Campos-Castelló y Campos-Soler (2004), los consultantes con epilepsia presentan tres veces mayor probabilidad de presentar dificultades en su rendimiento cognitivo en comparación con aquellas personas sin alteración en su actividad cerebral.

✴️ Alteraciones del sueño: se ha observado que las alteraciones en el sueño frecuentemente pueden provocar o intensificar dificultades cognitivas y problemas emocionales y conductuales (Fournier, Estero y Camara, 2021).​

☝🏻 Es necesario tener en cuenta que las alteraciones en dominios cognitivos específicos y las alteraciones psicopatológicas pueden coexistir con el diagnóstico de epilepsia ​y afectar el rendimiento académico. Algunas condiciones comúnmente comórbidas incluyen la discapacidad intelectual, dificultades de aprendizaje, dificultades del lenguaje, dificultades de memoria, dificultades atencionales, alteraciones del funcionamiento ejecutivo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno del espectro autista (TEA), y problemas afectivos y de ansiedad (Alzuru y Uret, 2022;​ Fournier, Estero y Camara 2021). 

🔎 Es fundamental la coordinación entre familia, colegios y centros especializados, con tal de evaluar cada caso según sus necesidades, y ofrecer a familias y escuelas recomendaciones individualizadas que ayuden a mejorar los procesos de aprovechamiento de aprendizajes, adaptación y bienestar humano en general.

⚡️ El diagnóstico de epilepsia y el tratamiento prolongado de esta condición puede generar altos niveles de estrés. Además,  creencias sobre la enfermedad y factores sociales pueden producir la no aceptación, el aislamiento y la exclusión de los pacientes, lo cual se relaciona con síntomas de ansiedad, depresión y estrés (Díaz Garcés et al, 2022). Existe un gran estigma en torno a los pacientes epilépticos, que tiene un efecto perjudicial sobre la calidad de vida y la evolución del paciente (Braga et al., 2020;Malik et al., 2022). En este sentido, ​​ se resalta una relación entre un perfil emocional y comportamental con las alteraciones cognitivas (Díaz Garcés et al, 2022), con frecuencia caracterizada por bajo rendimiento escolar, afectaciones en el cociente intelectual, inatención e hiperactivida​d, problemas de aprendizaje, sensación de inadecuación, ánimo depresivo, bajas habilidades sociales, bajas habilidades para el estudio, dificultades en las relaciones interpersonales y baja autoconfianza.

🤔¿Cómo pueden prevenirse dificultades emocionales en los pacientes diagnosticados con epilepsia?

🤓 La autoeficacia son las creencias de un individuo acerca de sus propias capacidades para realizar una tarea (Rossi et al., 2020). La autoeficacia se ha identificado como un factor eficaz en la capacidad de afrontamiento de los pacientes, por lo que fomentar la autoeficacia ayuda a reducir la sintomatología emocional​​ y mejorar la calidad de vida (Sabuco y Adela, 2023).

💪 Además, la participación de los padres en el proceso ayuda a mejorar la adhesión al tratamiento de los pacientes (Sabuco y Adela, 2023), por lo que el acceso de los pacientes y sus cuidadores a información sobre la condición médica facilita el manejo del diagnóstico. Es importante brindar información accesible a esta población a través de herramientas psicoeducativas como programas de educación sobre epilepsia basados en la web para fortalecer el conocimiento, la autoeficacia y las actitudes de los pacientes y sus cuidadores hacia el diagnóstico (Güven, Isler y Duman, 2019).

🥼Como condición​ médica, la epilepsia involucra el tratamiento con fármacos antiepilépticos para lograr el control de las crisis. Cuando se trata de epilepsia farmacorresistente, es decir aquellos casos donde no se observa una respuesta a la medicación, resulta necesario proporcionar otras opciones terapéuticas, como lo son las intervenciones quirúrgicas  (Munera y Arias-Ramirez, 2021). 

🥼En población infantil la cirugía de epilepsia es considerada una de las principales líneas de actuación​ (Onandia-Hinchado y Del Olmo, 2023) por aportar beneficios relacionados con el control de las crisis, con algunas mejorías del desarrollo cognitivo y calidad de vida, y con el funcionamiento psicosocial (Madaan, Gupta y Gulati, 2021). La decisión respecto al tratamiento involucra considerar la respuesta a los fármacos, los resultados de estudios de imágenes cerebrales, las comorbilidades asociadas que presenta el paciente, entre otros factores médicos (Madaan, Gupta y Gulati, 2021).

🥼En el caso del tratamiento quirúrgico, se busca eliminar la ocurrencia de las crisis. Para optar por una cirugía de epilepsia debe realizarse una evaluación previa por un equipo transdisciplinario integrado por neurólogos pediatras, neuroradiólogos, neurocirujanos, neuropsicólogos y otros profesionales (Madaan, Gupta y Gulati, 2021).

🇵🇦 En Panamá 35.000 personas cuentan con el diagnóstico de epilepsia (Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2019). El Servicio de Neurología del Hospital del Niño Dr, José Renan Esquivel atiende aproximadamente 3000 consultas por epilepsia anualmente, realizando cirugías de epilepsia desde hace más de 15 años en cerca de 76 pacientes e inaugurando para el 2019 el Centro Nacional de Cirugía de Epilepsia (Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2024). Además, en el Hospital Santo Tomás se realizan cirugías para implantar neuroestimuladores con el objetivo de disminuir la intensidad y frecuencia de las convulsiones (Hospital Santo Tomás, 2023) y en el 2018 especialistas de la Caja de Seguro Social realizaron la primera cirugía cerebral con paciente despierto para atender crisis convulsivas en una paciente adolescente (TVN Noticias, 2018).

✴️ En cuanto a fundaciones en Panamá que dedican esfuerzos a nivel de salud neurológica, tenemos la La Fundación Luces, la cual es una fundación dedicada a la lucha contra la epilepsia, con el objetivo de crear estrategias para ofrecer el apoyo necesario educando en torno al tema de la epilepsia a los pacientes y sus familias y creando un centro de medicina de urgencias.

🧐¿Cuáles son algunas pruebas para medir funciones cognitivas en estos casos? 

😌 Los objetivos de la evaluación neuropsicológica pueden guiarse para obtener un diagnóstico apropiado, ya que las alteraciones cognitivas o conductuales pueden brindar datos importantes de las crisis y ayuda a comprender al síndrome epiléptico en general, lo cual permite tomar mejores decisiones terapéuticas (Onandia-Hinchado y Del Olmo, 2023).

⭐️A continuación, te explicaremos con más detalle algunas de las pruebas usualmente empleadas en el centro para este fin:

✅ WPPSI-IV, WISC-V y WAIS-IV: test para medir inteligencia donde se completan una variedad de pruebas para habilidades cognitivas generales. Incluyen tareas verbales, de razonamiento abstracto, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento.

✅ NEPSY-II: permite la evaluación global y completa de habilidades motoras, percepciones auditivas y visuales, funciones visoespaciales, lenguaje, memoria, atención, funciones ejecutivas y comunicación social. Esta prueba se puede aplicar de manera completa o específica si lo requiere el motivo de consulta. 

✅ TOMAL: prueba donde mide la memoria desde una perspectiva integral, contemplando la evaluación de memoria verbal, memoria no verbal, compuesta, recuerdo demorado, recuerdo secuencial, recuerdo libre, recuerdo asociativo, índice de aprendizaje e índice de atención/concentración. 

✅ ENFEN: Cuenta con actividades relacionadas a las funciones ejecutivas. Donde se trabaja la fluidez verbal, la planificación y organización, la atención alternante, y procesos de inhibición.

✅ Test de los Cinco Dígitos: prueba que permite la medición de áreas relacionadas con la velocidad de procesamiento, acceso a conceptos verbales, atención sostenida, automatización, aprendizaje, inhibición activa de respuestas espontáneas y alternancia entre dos operaciones mentales diversas.

✅ DTVP-3 Frostig: prueba para la evaluación de percepción visual, integración visomotora, coordinación ojo-mano, copia, figura-fondo, cierre visual y constancia de la forma.

✅ Test de atención D2-R: esta prueba permite medir la atención, más específico analizar la concentración, velocidad de trabajo, estilo de trabajo y medición de la atención selectiva.

Intervención neuropsicológica y estimulación cognitiva en epilepsias.

➡️ El Patrón de cada paciente con epilepsia varía dependiendo de diversos factores, los principales mencionados a considerar en el programa de Neurorrehabilitación son (Onandia-Hinchado y Del Olmo, 2023): 

🌟Edad en que comienzo de las crisis: Las modificaciones estructurales y funcionales del cerebro desde el nacimiento hasta la adolescencia influyen en la expresión clínica y neurológica de las epilepsias. El momento en la aparición de los síntomas y el estado de maduración cerebral definen el impacto en el neurodesarrollo, siendo mayor el riesgo de deterioro cognitivo cuando las crisis epilépticas comienzan de forma precoz (0-5 años).

🌟Tipos de crisis: Habitualmente las crisis generalizadas implican mayor afectación cognitiva que las crisis focalizadas. Las crisis generalizadas, afectan a estructuras profundas, implicadas en el control de funciones cerebrales complejas. Las epilepsias focales suelen asociarse a déficits neuropsicológicos específicos dependiendo de la localización de las crisis.

🌟Frecuencia de crisis: Una frecuencia mayor de crisis epilépticas compromete en mayor medida el funcionamiento cognitivo. 

🌟Etiología de la epilepsia o síndrome epiléptico subyacente: La encefalopatía epiléptica es la que tiene peor pronóstico pues implica un deterioro progresivo de la función cerebral. 

🌟Tratamiento farmacológico: es importante considerar las implicaciones que tienen los fármacos dentro de la realización de un programa de rehabilitación y el desempeño del paciente. 

💡 Además existen perfiles epilépticos donde presentan un patrón farmacorresistente, es decir que no suelen adherirse al tratamiento farmacológico. En estos casos el deterioro es mayor, por lo cual, la opción de realizar intervenciones neuropsicológicas resulta viable en estos casos. Por ejemplo para funciones cognitivas como la atención, memoria, funciones ejecutivas, visopercepción, entre otras, se aborda mediante técnicas que compensen las alteraciones, como ajustes en el entorno, junto con programas que entrenan directamente la función afectada.

😌Ahora que entendemos las variables y factores a tomar en cuenta, también existen elementos que todo programa de rehabilitación neuropsicológica en epilepsia debe cumplir. Te presentamos los siguientes requisitos (Onandia-Hinchado y Del Olmo, 2023): 

📚 Referencias bibliográficas 

✅ Alzuru Santiago, H. L., & Uret Castillo, G. C. (2022) Desempeño escolar en niños y adolescentes con Epilepsia(Disertación doctoral).

✅ Ardila, A. & Roselli, M. (2019).Neuropsicología Clínica(2ª ed.). Manual Moderno. 

✅ Braga, P., Hosny, H., Kakooza-Mwesige, A., Rider, F., Tripathi, M., & Guekht, A. (2020). How to understand and address the cultural aspects and consequences of diagnosis of epilepsy, including stigma.Epileptic Disorders, (5), 531-547.

✅ Campos Soler, S., & Campos Castelló, J. (2004). Neuropsicología y epilepsia.Rev. neurol.(Ed. impr.), 166-177.

✅ Díaz-Garcés, M. C.., Carvajal-Castrillón, J., Acosta, D. S., Chica, M. C. R., Monsalve, R. M., & Ramírez, A. A. (2022). Perfil afectivo y comportamental en niños y adolescentes con epilepsia atendidos en una unidad de neuropsicología. Revista Iberoamericana de Neuropsicología, 5(1), 10.

✅ Fisher, R. S., Cross, J. H., French, J. A., Higurashi, N., Hirsch, E., Jansen, F. E., Lagae, L., Moshe, S. L., Peltola, J., Roulet Perez, E., Scheffer, I. E., & Zuberi, S. M. (2017). Clasificación operacional de los tipos de crisis por la Liga Internacional contra la Epilepsia: Documento - Posición de la Comisión para Clasificación y Terminología de la ILAE.Epilepsia, 58(4), 522-530. https://doi.org/10.1111/epi.13670

✅ Fournier, M., Orduña, B. & Barrio, S. (2022). Implicaciones Neuropsicológicas de la Epilepsia Pediátrica en el Ámbito Educativo.Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias,21(1), 227-263. http://revistaneurociencias.com/index.php/RNNN/article/view/15/13

✅ Fundación Luces. (s.f.).Fundación Luces. https://fundacionluces.com/

✅ Güven, Ş. T., Dalgiç, A. İ., & Duman, Ö. (2020).Evaluation of the efficiency of the web-based epilepsy education program (WEEP) for youth with epilepsy and parents: A randomized controlled trial. Epilepsy & Behavior, 111, 107142.

✅ Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. (2024). Tratamientos para pacientes con epilepsia en busca de mejorar su calidad de vida.Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. https://hn.sld.pa/tratamientos-para-pacientes-con-epilepsia-en-busca-de-mejorar-su-calidad-de-vida/

✅ Hospital Santo Tomás. (2023). Una esperanza para pacientes con epilepsia.Hospital Santo Tomás. https://www.hospitalsantotomas.gob.pa/una-esperanza-para-pacientes-con-epilepsia/

✅ Instituto de Neurociencias Aplicadas. (2022). ¿Qué es la sinapsis?En Instituto de Neurociencias Aplicadas.https://www.neurocienciasaplicadas.org/post/qué-es-la-sinapsis

✅ Madaan, P., Gupta, A., & Gulati, S. (2021). Pediatric epilepsy surgery: indications and evaluation.Indian Journal of Pediatrics, 88(10), 1000-1006.

✅ Malik, N. I., Fatima, R., Ullah, I., Atta, M., Awan, A., Nashwan, A. J., & Ahmed, S. (2022). Perceived stigma, discrimination and psychological problems among patients with epilepsy.Frontiers in psychiatry, 13, 1000870.

✅ Munera Rodríguez, Y. C., & Arias-Ramírez, Y. Z. (2022). Rehabilitación neuropsicológica en pacientes pre y posquirúrgicos de lobectomía temporal por epilepsia fármaco resistente.Revista de investigación e innovación en ciencias de la salud, 4(1), 137-153.

✅ Onandia-Hinchado, I. & Del Olmo, A. (2023).Manual de Neuropsicología Infanto-juvenil. Psara Ediciones.

✅ Rossi, T., Trevisol, A., Santos-Nunes, D. D., Dapieve-Patias, N., & Hohendorff, J. V. (2020). Autoeficacia general percibida y motivación para aprender en adolescentes de secundaria.Acta colombiana de psicología, 23(1), 264-271.

✅ Sabuco, L. A. (2023).Revisión sistemática de los factores psicológicos y psicosociales relacionados con la epilepsia en adolescentes.

✅ Schraegle, W. A., Nussbaum, N. L., DeLeon, R. C., & Titus, J. B. (2022). Neuropsychological Phenotypes in Pediatric Temporal Lobe Epilepsy. Journal of the International Neuropsychology Society, 28(9), 916-925. doi:10.1017/S1355617721001090

✅ Tokuhama-Espinosa, T. (2014).Mind, brain, and education science: A comprehensive guide to the new brain-based teaching. W.W. Norton & Company.

✅ TVN Noticias. (2018). Especialistas panameños realizan primera cirugía cerebral para tratar epilepsia en el país.TVN Noticias. https://www.tvn-2.com/entretenimiento/ciencia/especialistas-panamenos-realizan-primera-cerebral-video_1_1318402